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依托咪酯于1964年合成，1972年被用于临床后，很快由于它的理想药代动力学特点即对心血管血流动力学稳定、呼吸抑制小、中枢神经系统脑保护的良好影响变得流行。这些优点使它被用于儿童和成年人的麻醉诱导和维持。自从上世纪80年代以来，有了依托咪酯抑制肾上腺皮质功能的临床报道。依托咪酯可引起可逆性、剂量依赖的肾上腺皮质抑制，是通过抑制1-1β羟化酶实现的，这种酶是一种在线粒体中把胆固醇转化为皮质醇的重要酶。
20世纪90年代，对于依托咪酯作用位点以及副作用的研究更加深入；注射痛、浅表性静脉炎、肌颤、恶心呕吐等副作用相继被发现；此后，与依托咪酯有了风险和收益率的比较，人们对于依托咪酯的应用开始持不同观点。最近几年，随着对依托咪酯更加深入的研究，依托咪酯的应用领域也更加宽广，副作用及抑制副作用的方法也更加明晰。
1.1结构和作用位点
依托咪酯是一种包含咪唑基的羧化物。这不同于任何一种静脉麻醉诱导药。这种麻醉药物的效应包含催眠、遗忘、抑制疼痛反应。依托咪酯的专属作用位点是γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）A型（GABAA）受体，而依托咪酯的作用原理主要增强位点对GABA递质的亲和力。
不同浓度的依托咪酯对GABAA受体具有两种效应：依托咪酯介导调节GABA的激活和直接激活。GABA激活：在临床剂量相关浓度，依托咪酯通过激动剂正向调节GABAA受体活性。在依托咪酯的作用下，较低浓度的GABA便能激活GABA受体。在超过临床剂量时，依托咪酯直接作用于GABAA受体通道或GABA变异通道，即使在没有GABA的情况下，也可以产生类似GABA的活性，这种激活称为直接激活。
这一特性在静脉麻醉药中只有依托咪酯具备。依托咪酯结构式中包含一个咪唑环，而这可能与肾上腺类固醇生成酶相互作用。其抑制肾上腺皮质醇的合成通过阻断1-1β羟化酶实现。此外，依托咪酯能够激发拟交感活动的α-2B肾上腺素能受体，而在注射过程中保持血流动力学的稳定;同时也对瞬时感受A1（transientreceptor potentialA1，TRPA1）阳离子通道（负责感受静脉注入的疼痛作用的通路）进行激活。
1.2药代动力学和药效学依托
咪酯主要的剂型为水剂和脂肪乳剂，脂肪乳剂因其更小的临床副作用而更为流行。依托咪酯诱导期间，丘脑皮质神经束经历了抑制与兴奋的平衡转变，所以会偶发肌痉挛。单次给予依托咪酯后，苏醒迅速。由于依托咪酯迅速被水解，产物为没有药理学作用的复合物；所以，应用依托咪酯几乎没有药物的残留或蓄积效应。血浆中对依托咪酯的清除可以用开放三室模型来描述。初始分布半衰期为2.7min，再分布半衰期为29min，消除半衰期为2.9~5.3h。依托咪酯的肝脏清除率高。作用到不同效应室的消除半衰期不同，这就导致了不同效应室持续效能的时间不同，如镇静和催眠持续时间大约为8min，而肾上腺皮质的抑制持续时间大约为48h，也有学者认为，肾上腺皮质的抑制作用会持续到72h。
2.1麻醉的快速诱导与麻醉维持
麻醉的快速诱导被用于麻醉、危重症监护和突发医疗事件等情况，目的是迅速诱导，使患者丧失意识，减轻插管反射，进行气道保护和通气支持。由于大多数需要进行麻醉快速诱导的患者往往有器官功能紊乱。所以，麻醉的快速诱导对麻醉药品有两点要求：能立刻起效和血流动力学相对稳定。因为诱导后的低血压和术后的住院时间延长以及病死率的上升都是相关的。这样，在特殊人群（如老年人、心血管高危患者）中，依托咪酯相比于丙泊酚更能被人们接受。
有学者认为，在严重创伤状态下，应用依托咪酯导致肾上腺皮质功能不全会增加患者的副作用发生率或病死率。Jabre等做了依托咪酯多中心随机对照的单盲研究试验，研究对象绝大多数都是创伤、败血症患者。在656例重症患者中，都需要镇静以满足紧急插管。
镇静用药分别是氯胺酮和依托咪酯。尽管依托咪酯组有更高的肾上腺功能不全发生率，但就插管条件、后续的器官衰竭评分、严重的不良反应事件或急救应用诱导药物28d的病死率来看，依托咪酯和氯胺酮没有明显的不同。单次静脉注射依托咪酯的诱导剂量是0.2~0.3mg/kg，一个体循环后可以出现意识丧失，大约为100s。随后可以按照5~20μg·kg-1·min-1的泵速维持。单次诱导剂量的作用时间与剂量呈直线相关。依托咪酯多次给药或输注后仍可迅速苏醒。
依托咪酯6.5mg/kg经直肠给药可用于儿童的麻醉诱导，4min即可产生催眠作用。而血流动力学没有明显变化，苏醒较为迅速。麻醉维持可用多种输注方法。如血浆浓度靶控输注（targetcontrolledinfusion，TCI）和恒速输注。达到催眠所需的血药浓度为300~500μg/L。以恒速输注为例：先以100μg·kg-1·min-1速度快速输注10min，然后以10μg·kg-1·min-1持续输注。患者苏醒前10min停止输注。另有研究显示，持续输注时，注射痛、肌颤、静脉炎的发生率均会降低。
2.2程序镇静
程序镇静是指应用最小的侵害性干涉来获得镇静和一定程度的镇痛效果。因此，相对于通常插管时的顺序诱导，程序镇静对于有心血管循环或呼吸系统有高风险的患者进行干预，因能够降低应激反应而更被人青睐。在内镜治疗、血管介入及小儿或不能配合的患者的医学成像领域中，依托咪酯的使用可以减轻患者的应激反应。这在血流动力学不稳定，尤其是低血压的患者中将尤其受益。理想的程序镇静剂具有镇静、阵痛及低的呼吸、循环抑制的特点。依托咪酯没有镇痛的功能，所以临床上应用依托咪酯程序镇静时需辅以阿片类镇痛药。在急诊室中成年人使用依托咪酯的镇静效果较丙泊酚有更小的呼吸抑制等副作用。
儿童中使用依托咪酯作程序镇静时，比起咪达唑仑有更短的苏醒时间；比起丙泊酚，血流动力学更加稳定。国内有学者认为TCI依托咪酯0.3~0.4mg/L时，镇静深度适中、循环平稳、没有呼吸抑制，可以较好地应用于临床深度镇静。
2.3依托咪酯与休克、败血症
在2014年的一份大数量的回顾性队列分析中，把成年人中有败血症、脓毒血症、感染性休克的ICU患者作为研究对象，把院内病死率作为主要的终末考察指标。结果表明，1102例患者中，接受单次剂量的依托咪酯麻醉诱导的患者，与应用其他静脉诱导药物的患者相比，没有显现更高的ICU或院内病死率，没有增加血管活性药物的用量，没有增加机械通气的时长，也没有增加住院的天数。退一步说，应用依托咪酯的患者一开始生命状态大多十分危重，尽管没有指南推荐使用依托咪酯，临床工作者倾向选择依托咪酯诱导插管，而这就可能产生了统计学中的选择偏倚。即在插管诱导时依托咪酯的患者条件要更为严峻。应用依托咪酯的这类患者，其死亡的原因多归于多种脏器功能衰竭。所以，尽管存在着争议，但事实上依托咪酯在休克患者中的应用仍可作为最佳选择之一。
2.4依托咪酯与心外手术
在心血管疾病的患者中，依托咪酯因其对心脏、循环血管较小的抑制作用而备受青睐。鉴于其对于肾上腺皮质功能的抑制，不建议诱导时的剂量超过0.3mg/kg。最近几十年研究中，在心肺转流中、低温以及血液稀释等条件下，依托咪酯对心肌的抑制主要是剂量依赖的心肌收缩力的改变。在离体心肌的实验中，只有在依托咪酯远大于临床使用量时才会使心肌张力下降。
对有心脏并发症的患者（如充血性心力衰竭、心肌梗死、卒中、心室收缩或舒张功能紊乱、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺动脉高压、肾功能不全、老年患者），依托咪酯对于维持血流动力学相对恒定十分必要，可减少围手术期不良事件的发生。血压较低时，术后的病死率、住院时间等均向恶性方向发展。一项随机双盲研究表明，在66例主动脉狭窄的患者中，与依托咪酯比较，丙泊酚需要更多的去氧肾上腺素来进行血压过低的干预治疗。另一份小样本的随机试验中，依托咪酯在冠状动脉手术中诱导时引起血压下降的程度要低于丙泊酚。以上所示，依托咪酯对于心脏手术的诱导相对于其他种类的静脉麻醉药物有其独特的优势。
2.5依托咪酯与其他手术
在颅内，通过直接的收缩血管机制，依托咪酯降低了颅内压、大脑的血流速率以及氧的代谢率。李冰和戴体俊证明了插管时，依托咪酯引起的大脑中动脉血流速率波动的抑制较丙泊酚和地佐辛弱。依托咪酯的诱导剂量导致自主呼吸出现不适的情况也较其他静脉麻醉药少，其在诱导时产生的潮气量减低由呼吸频率加快所代偿，而其低组胺释放风险使其在一些呼吸系统疾病患者的诱导方面有其独特的优势。在内镜下逆行胰腺管造影术（endoscopic retrogradecholangio-pancreatography，ERCP）中，依托咪酯的使用与丙泊酚比较，在镇静效果和呼吸抑制的发生率上差异无统计学意义。
另外，一些短小的手术（如无痛人工流产手术、内镜检查、膀胱镜检查等）因依托咪酯具有的给药方法简单、快速起效、效应持续时间短、注射后血流动力学稳定等特点而顺利实施。
3.1肾上腺皮质功能不全
依托咪酯的最大副作用是短暂的肾上腺皮质合成抑制。20世纪80年代，在志愿者和手术患者的前瞻性对照研究中，人们证实了依托咪酯对肾上腺皮质抑制的这一副作用，即使使用一次也能产生。在20世纪末，研究者们未曾应用依托咪酯进行麻醉维持。21世纪初，有学者对依托咪酯的麻醉维持进行了研究，同时对皮质醇抑制程度进行了监测，得出了“依托咪酯抑制肾上腺皮质功能，但在24h内肾上腺皮质即恢复对促肾上腺皮质激素的反应。TCI依托咪酯可安全用于无肾上腺皮质功能低下患者的全凭静脉麻醉”的结论。在此之后，李优春和王志萍研究得出了“依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制是短暂的，可安全地用于4h内无肾上腺皮质功能不全患者的全身麻醉维持”的结论。
最近几年，应用TCI依托咪酯技术在一些手术中体现出优势：TCI依托咪酯联合瑞芬太尼应用于老年手术患者的麻醉诱导，较传统麻醉方法效果更好，并能缩短患者的苏醒时间，减轻患者苏醒时的痛苦；依托咪酯可用于腹腔镜胆囊切除术患者的全身麻醉诱导和维持。用于麻醉诱导时维持血流动力学平稳优于丙泊酚。研究表明依托咪酯对肾上腺皮质抑制的潜在能力要远远超过麻醉效能。达到肾上腺皮质功能的抑制，需要的血浆浓度为10μg/L，然而达到镇静催眠效果，需要的血浆浓度为200μg/L以上。由于依托咪酯经肝脏微粒体酶系统水解为无活性的物质。它的镇静催眠作用和对肾上腺皮质抑制作用可能因肝脏微粒体活性受损或肝衰竭而受到影响。
3.2依托咪酯与肌阵挛
研究指出依托咪酯引发的肌阵挛并非起源于癫痫灶，而是大脑皮质下脱抑制所致，肌阵挛发生时，神经系统检查并未见异常。也有研究发现，依托咪酯作用于受体，抑制中枢神经网状激活系统，表现为皮质下不被抑制，即在皮质下活动抑制前，皮质活动已经被抑制。而丘脑皮质神经束经历了抑制与兴奋的平衡转变，导致肌阵挛的发生。小剂量非去极化型肌松药、咪达唑仑、瑞芬太尼、硫酸镁或预先给予小剂量的依托咪酯0.03mg/kg、芬太尼和利多卡因均可减轻依托咪酯的肌阵挛发生率。
而国外有学者比较了以上几种依托咪酯抑制肌阵挛的方法，认为预先给予小剂量的依托咪酯抑制肌阵挛的发生最好。李志高等认为一定浓度的羟考酮可抑制中老年患者全身麻醉诱导期依托咪酯所致肌阵挛。
3.3依托咪酯与认知功能障碍
依托咪酯对于不同年龄人群的使用影响可能是不尽相同的。缪慧慧等研究发现以依托咪酯为主的全凭静脉麻醉对老年患者腹部手术血流动力学及早期术后认知功能障碍的发生率与丙泊酚差异无统计学意义。蔡立松等认为“在老年患者中使用依托咪酯进行麻醉，能有效改善患者认知功能，降低脑氧代谢，对患者大脑发挥保护作用”。然而在小儿应用中，依托咪酯可能会导致不同程度的认知功能障碍。
谢景远等发现“在应用依托咪酯全凭静脉麻醉1~3岁患儿中，术后早期出现不同程度可逆的认知功能下降，而在术后3个月内患儿的认知功能能自行恢复”。所及，依托咪酯对认知功能的影响还需要进一步研究。
3.4依托咪酯的其他副作用
依托咪酯有一定的恶心呕吐发生率，依托咪酯的脂质乳剂引起术后恶心呕吐的发生率与丙泊酚相同。有报道称，依托咪酯合用芬太尼可增加恶心呕吐的发生率。依托咪酯注射48~72h后，注射的静脉可发生浅表性血栓性静脉炎，单独通过较细（21G）的静脉留置针给药时发生率可以达到20%。注射痛的发生率与丙泊酚相类似，在依托咪酯使用前，事先给予20~40mg的利多卡因基本上可以消除疼痛。选用管径较粗的外周静脉或中心静脉给药或术前给予苯二氮类药物也可以减轻疼痛发生率。另外，依托咪酯也能增强非去极化肌松药的神经肌接头阻滞作用。
依托咪酯从问世以来就有其鲜明的临床优势，因其诱导迅速，血流动力学稳定，几乎无药物残留等优势广泛应用于临床。但不可否认，它也有一定的临床副作用，而这些副作用一定程度上阻碍了依托咪酯的临床应用。随着研究的更加深入，副作用通过一些办法可以在一定程度上进行弥补，这就使依托咪酯的临床应用领域更加广泛。