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消化内镜下诊疗时镇静/麻醉的目的是减轻或消除患者的焦虑和不适,增强患者对内镜操作的耐受性和满意度,最大限度地降低消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险,为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件[1]。丙泊酚常用于门诊无痛检查,而单独用于门诊检查镇静时仍有镇静过深、苏醒延迟等风险,且呛咳、体动发生率高,影响检查操作。已有较多辅助阿片类药物或其它镇痛药物以降低丙泊酚无痛胃镜相关风险及并发症的报道[2~4]。本研究比较丙泊酚复合不同阿片类药物用于胃镜检查时的效果,甄选出适合胃镜检查的较佳用药方案,为提高胃镜检查的安全性,降低胃镜检查过程中咽部反射、呛咳及体动反应发生率、缩短苏醒时间提供参考。
资料与方法
一般资料
本研究已通过医院临床研究伦理委员会批准(2015ZDSYLL033.0),所有参与者签署知情同意书。选择2015年4月在本院拟行胃镜检查者285例,男105例,女180例,年龄18~65岁,体重40~90kg,ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准:拒绝接受镇静/麻醉者;有未得到控制的系统性疾病如未控制的高血压、严重心律失常、不稳定型心绞痛、哮喘、急性呼吸系统感染、肝肾功能不全、严重肥胖(BMI≥30kg/m2)等。采用随机双盲对照方法,所纳入患者按随机数字表法分为四组:地佐辛复合丙泊酚组(D组,n=76)、芬太尼复合丙泊酚组(F组,n=87)、羟考酮复合丙泊酚组(O组,n=71)和单用丙泊酚组(C组,n=51)。
麻醉方法
所纳入患者于入胃镜室前开放右上肢静脉并于胃镜检查前10 min口服达克罗宁胶浆,入胃镜室后左侧卧位于检查床,血压计袖带绑于左上臂,鼻导管吸氧(3~5L/min),置入胃镜检查专用咬口垫后测无创血压、HR及SpO2,设定血压测量间隔为1min,静脉注射需观察的麻醉药物。药物使用剂量由前期预实验结果确定:D组静脉注射地佐辛2~2.5mg后推注丙泊酚至受检者入睡、睫毛反射消失后开始行胃镜检查;F组静脉注射芬太尼40~50μg、O组静脉注射羟考酮2~2.5 mg、C组为静脉注射与其余三组相同容量生理盐水,余同D组。
观察指标
记录入镜前(T0)、入镜后1 min(T1)、3min(T2)及5min(T3)时的SBP、DBP、HR及SpO2;观察入镜时吞咽、呛咳、体动发生情况及是否需要追加丙泊酚,体动分为3级[5](1级,轻微不自主地肢体运动,不影响内镜检查,无需追加丙泊酚;2级,患者手抓持胃镜,影响内镜医师检查,需追加丙泊酚抑制;3级,躁动,完全不能配合,需终止检查退镜,加深麻醉后继续)。呛咳反应亦分3级(1级,轻度,改变患者头位或调整胃镜即可缓解;2级,中度,需暂停操作、加深麻醉;3级,重度,出现持续性呛咳、憋气、SpO2下降,需退镜、面罩正压辅助通气,同时加深麻醉)。追加丙泊酚剂量均按0.5mg/kg给予。观察入镜后5 min内呛咳、体动发生情况及是否需要追加丙泊酚;记录呼唤睁眼时长、胃镜检查时长、丙泊酚消耗剂量及每公斤体重丙泊酚消耗剂量。
统计分析
采用SPSS 18.0统计学软件行统计分析。计量数据用均数±标准差(±s)表示,组间比较在符合正态性分布和方差齐性下行单因素方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验。
结果
四组患者性别、年龄、身高、体重差异均无统计学意义(表1)。
T0时四组SBP、DBP、HR和SpO2差异无统计学意义。T1、T2时D组、T2时O组、T2、T3时F组SBP明显低于C组(P<0.05);T1~T3时F组DBP明显低于C组(P<0.05);T1~T3时D、O、F组HR明显慢于C组(P<0.05);四组SpO2各时点差异均无统计学意义(表2)。
D、O、F组丙泊酚消耗剂量、每公斤体重丙泊酚消耗剂量均明显低于C组(P<0.05),呼唤睁眼时长明显短于C组(P<0.05),其中以D组呼唤睁眼时长最短;O组每公斤体重丙泊酚消耗剂量明显多于D组(P<0.05),四组胃镜检查时长差异无统计学意义(表3)。
入镜时及入镜5min内D、O、F组需追加丙泊酚例数、发生体动例数及呛咳例数均明显少于C组(P<0.05),入镜时O组需追加丙泊酚例数及发生体动例数明显多于D、F组(P<0.05)(表4)。
讨论
胃镜是诊断上消化道疾病的一种常规检查方法,清醒状态下接受胃镜检查时,患者会产生紧张焦虑心理,胃镜直接对咽喉、食管及胃的刺激可引起患者发生恶心呕吐、喉痉挛及心动过速、血压升高、躁动等不良反应,甚至可引起心脑血管意外[6]。丙泊酚因其起效快、作用时间短、苏醒完全等优点,常单独应用于短小手术和操作的麻醉与镇静,但其单独使用所需剂量较大,可引起呼吸抑制和呼吸暂停及循环抑制[7]。临床虽有丙泊酚合用镇静镇痛药物用于门诊麻醉的报道,但其报道结果不一,剂量不定。本研究先根据中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识并通过预实验显示小剂量(40~50μg)芬太尼复合丙泊酚对患者检查有良好作用,根据与芬太尼、羟考酮和地佐辛与吗啡等效剂量考虑选用羟考酮4~5 mg和地佐辛4~5 mg复合丙泊酚在胃镜麻醉中的应用,但预实验显示羟考酮和地佐辛剂量偏大,苏醒时间长、不良反应多,羟考酮2~2.5mg,地佐辛2~2.5mg复合丙泊酚对胃镜检查患者更合适。丙泊酚复合这三种阿片类药物均可显著降低丙泊酚使用剂量,降低丙泊酚单用时呛咳、体动、苏醒时间较长等不良反应。与复合羟考酮及芬太尼比较,复合小剂量地佐辛对患者血压尤其是对患者舒张压影响小、胃镜检查过程中呛咳及体动发生率低、丙泊酚使用剂量及检查过程中需追加丙泊酚少、苏醒快等优点。合用地佐辛时呛咳发生率低、苏醒快等可能与地佐辛为阿片受体激动-拮抗药,对μ受体有部分激动和拮抗作用,且可能通过兴奋气管支气管树上κ受体及δ受体而对呛咳产生抑制作用有关[8,9]。
综上所述,丙泊酚复合芬太尼、羟考酮及地佐辛均可明显降低丙泊酚单用于胃镜麻醉时的不良反应,与复合芬太尼或羟考酮比较,复合地佐辛时不良反应发生率更低,苏醒时间更短,是门诊胃镜麻醉时的较佳用药方案。
参考文献
[1]中华医学会麻醉学分会,中华医学会消化内镜学分会.中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识.临床麻醉学杂志,2014,30(9):920-927.
[2]肖建军,沈勒,郭海龙,等.丙泊酚复合雷米芬太尼靶控输注行无痛胃镜的临床观察.临床麻醉学杂志,2008,24(1):44-45.
[3]李晓晖,王志国.布托啡诺复合丙泊酚用于无痛胃镜的临床观察.临床麻醉学杂志,2010,26(10):896-897.
[4]雷剑,张月凌.丙泊酚复合不同镇痛药用于无痛胃镜的麻醉效果比较.实用临床医药杂志,2015,19(3):119-121.
[5]薛瑛,刘进.静脉利多卡因对无痛胃镜检查中异丙酚全身麻醉的影响.华西医学,2013,28(6):864-867.
[6]李文宇,秦榜勇,司月萍.丙泊酚静脉麻醉对于老年心电图ST段异常患者无痛胃镜检查的安全性观察分析.中国医药指南,2011,9(32):153-154.
[7]Kazama T,Takeuchi K,Ikeda K,et al.Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy in young,middle-aged,and elderly patients.Anesthesiology,2000,93(3):662-669.
[8]Xu Y,Zhu Y,Wang S,et al.Dezocine attenuates fentanylinduced cough in a dose-dependent manner-a randomized controlled trial.Int J Clin Exp Med,2015,8(4):6091-6096.
[9]Feng Y,He X,Yang Y,et al.Current Research on Opioid Receptor Function.Curr Drug Tatgets,2012,13(2):230-246.